DE INTERÉS MÉDICO  

Nueva realidad o un grave revés para la medicina

¿Por qué los médicos ya no tocan a los pacientes?

Quién se hace la pregunta es el médico Richard Horton (1), Editor de la prestigiosa revista The Lancet sostiene con sólidos argumentos que la “impersonalización” del encuentro clínico ha sido un grave revés para la medicina. ETHICA DIGITAL reproduce textualmente el texto, que invita al diálogo y la polémica. Para lograr una mirada local invitamos a un reconocido profesional, ya jubilado, como el Prof. Dr. Juan Félix Brunetto y  al Dr. Diego Gabriel Sánchez, colega joven, miembro de la Asociación Cordobesa de Medicina Familiar y General (ACONFyG) para que realicen su comentario sobre el texto original

Habiendo tenido el privilegio de asistir a clínicas en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido casi todas las semanas desde marzo de este año, puedo decir honestamente que en ningún momento ningún médico, cirujano o anestesista ha completado algo que se aproxime a un examen físico (Incluso tomar un historial médico ha sido un ejercicio asombrosamente superficial. Las enfermeras son más exhaustivas, aunque usan una lista de verificación).
Estas observaciones no pretenden ser críticas. Podría argumentar que, dado que mi "queja de presentación" no se refería al corazón, los pulmones, el abdomen o el sistema neurológico, un examen físico completo era innecesario. Pero como alguien que asistió a la escuela de medicina en la década de 1980, tenía la importancia de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación grabada en mi alma clínica emergente.
Las páginas y páginas de hallazgos que escribimos basados en extensas historias y exámenes físicos se conformaron a un patrón de detalles extraordinarios que se nos exhortó, de hecho se nos exigió que describiéramos. Pero no hoy. O, al menos, no en la práctica cotidiana de la medicina. El examen físico parece haberse convertido en un anacronismo, un vestigio remanente, de atención clínica.

 


¿Deberíamos llorar o celebrar la desaparición de la imposición de manos?
En muchos sentidos debemos alegrarnos. Me trasladaron por resonancia magnética con contraste y tomografías PET-CT, me sometieron a numerosos ECG, exámenes de ultrasonido y ecocardiogramas, me pincharon con agujas de biopsia y me senté en colas gigantes esperando que los tubos de ensayo se llenaran con mi sangre.

¿Quién necesita médicos?
La precisión de la medicina tecnológica moderna triunfa sobre cualquier cosa que nuestros sentidos humanos defectuosos puedan detectar. Los médicos que he visto han sido en su mayoría magníficos. Pero sus roles han sido extrañamente ambiguos. Uno prescinde rápidamente de las razones clínicas de nuestro encuentro, pasando a lamentaciones entretenidas y escandalosas sobre el manejo del hospital.
Otra es más fría, incluso helada, llamando (gritando) el nombre de un paciente en medio de la clínica. Se espera que el paciente siga al consultor como un estudiante malcriado de la escuela. Al entrar en la sala de la clínica, te sientas y luego ves una cara inexpresiva y bastante aterradora leer el informe de patología (o lo que sea) desde una computadora.
De una manera “desarmadoramente” directa, y sin una sombra de contacto visual, usted aprende si la última pieza de tejido extraída está libre o no de enfermedad. El consultor es impasible, inconmovible, ya que transmiten su destino. Y a través de todos estos intercambios, no hay contacto. De hecho, lo contrario. Separación absoluta. Sin examen de manos. No hay búsqueda atenta de ganglios linfáticos agrandados. Sin sensación de pulso, radial, braquial, carotídeo u otro. No se mide la presión venosa yugular. Ninguna inspección o palpación del praecordium. No hay auscultación del corazón. Sin percusión o auscultación del tórax. Sin examen abdominal. Y el sistema nervioso puede simplemente no existir. He probado estas percepciones con amigos que todavía ven pacientes. Están sorprendidos de que yo esté sorprendido.

Evitar el contacto es una mala medicina
Estoy tan cautivado como cualquier otro por las nuevas tecnologías médicas. Honro (de hecho, ahora dependo) el descubrimiento de nuevos medicamentos para controlar afecciones que antes no se podían tratar. Admiro los logros de los médicos en un entorno clínico cada vez más presionado. Pero un examen clínico no se trata solo de obtener evidencia para armar un diagnóstico diferencial. El examen clínico, y el lugar central de contacto en ese examen, se trata de fomentar una conexión física y mental entre el médico y el paciente.
El tacto significa la naturaleza humana de la situación en que se enfrentan el paciente y el médico. El tacto humaniza esa situación. El tacto genera confianza, tranquilidad y un sentido de comunión. El tacto se trata de fomentar un vínculo social de simpatía, compasión y ternura entre dos extraños. El tacto puede incluso transmitir la idea de supervivencia.
La impersonalización del encuentro clínico ha sido un grave revés para la medicina. La subestimación de la importancia del tacto niega la necesidad universal de conexión física en las relaciones humanas, de cualquier tipo. El tacto, expresado a través del examen físico, comunica comodidad y preocupación. El tacto fomenta la cooperación. Es hora de devolver el tacto a la medicina.

 

1. Estudió en la University of Birmingham, recibiéndose en Fisiología en 1963 y en medicina en 1986. En 1990, se unió a The Lancet como editor asistente y se mudó a Nueva York como editor norteamericano en 1993. Dos años más tarde regresó al Reino Unido para convertirse en editor en jefe.

¿Está desapareciendo la semiología?

Por Juan Félix Brunetto (2) 

Teniendo presente el texto original, intentaré hacer una reflexión ubicándonos en el siglo XXI. Cabe hacernos algunas preguntas: ¿Realmente está desapareciendo la semiología y la relación médico-paciente? ¿La tecnología la va sustituyendo? ¿Es esto un revés para la medicina? En nuestra experiencia, tiene visos de ser realidad. Si esto es así, ¿cuáles son las causas?
Quienes cursamos medicina durante la mitad del siglo XX aprendimos que con la anamnesis nos aproximábamos al diagnóstico presuntivo con 60-70% de posibilidades, generaba buena relación con el paciente y también confianza, se completaba con la inspección, palpación, percusión, auscultación.  
A partir de allí, quedaban unos pocos estudios complementarios. Se consideraba al individuo como un ser integral  formado por materia y espíritu. Vale señalar que Platón, hace ya muchos años, expresaba que el mayor error de los médicos es tratar de curar el cuerpo sin tratar de curar el espíritu. A su vez el Dr. Ricardo B. Podio decía: “Para el diagnóstico se  requiere todo el enfermo y para el tratamiento hace falta todo el médico. Debe explorar y comprender, entrenar manos y espíritu; servirse de la ciencia hasta la erudición para el primero; pero deberá recurrir a la sabiduría, a la comprensión y al sentimiento para la conducción eficaz del sufriente(3)” Finalizaba: “Difícil oficio el nuestro, pero quizás más noble, profundo y generoso que nunca”; palabras que aún tienen vigencia. 
Comenzaremos por la semiología y especialmente por la palpación y la importancia de tocar al paciente. La bibliografía refiere que para vivir debemos ser tocados. El contacto se tiene que alimentar para lograr bienestar y para nuestra supervivencia, además genera respuestas fisiológicas. Es una importante forma de comunicarse y seguramente la más personalizada, en la cual es muy difícil mentir. Exige una actitud receptiva del paciente quien debe expresar su opinión y apreciación(4).
En la relación con el paciente si se utiliza un diálogo adecuado, con un fin constructivo, mejora la posibilidad de generar ideas y lograr madurez emocional. Es necesario advertir que no en todas las ocasiones este relato es constructivo si solo se le emplea hablando temas triviales. El psiquiatra húngaro Michel Balint hizo célebre su comentario refiriendo que “el médico es la primera medicina”, ya que a través de su participación activa en el diálogo fomenta la respuesta terapéutica. 
El sufriente busca resolver un problema de su salud, pero espera ser comprendido, que lo atiendan integralmente y no le quiten la esperanza. Concurre con angustia y con la confianza de que encontrará lo que más valora que es la vida. El profesional responderá a su solicitud demostrando interés en ayudarlo con la competencia y la calidad científica requerida poniendo en juego su destreza y habilidad. Además estará basándose en el conocimiento del hombre y de la sociedad, con honradez y con los valores éticos y morales. Se debe pretender que la práctica médica sea humanizada. La medicina es un arte y una ciencia con implicancias morales y sociales. 
El arte se corresponde con el aspecto humanístico del médico. Es un componente indispensable y que no se puede separar del acto médico. Si lo sacamos, con sus dimensiones éticas y morales, se convierte simplemente en una técnica. Es muy importante establecer una buena relación médico-paciente, algunos incluyen a la familia, para generar la confianza del paciente. Se podría decir que esta relación debe tender a originar empatía con todo lo que ella significa. El acto médico requiere, para que el mismo se lleve a cabo con normalidad, la confianza del paciente y la conciencia del médico. Ya lo decía Galeno: “Cura mejor quien tiene la confianza de la gente”.  
Alrededor de la década del 70, acompañando la revolución industrial, las nuevas tecnologías fueron invadiendo el campo de la medicina lográndose un avance beneficioso, mejorando significativamente los diagnósticos y los tratamientos. La investigación y sobre todo el auge de la genética sumaron un aporte extraordinario; esta situación continúa. La incorporación de la informática, internet y los medios de comunicación revolucionan y democratizan el mundo científico. 
La tecnología amplió la memoria y las destrezas del ser humano; hoy es un requisito indispensable para su desempeño. La medicina está sumergida en el mundo digital en esta era  del conocimiento y de las comunicaciones, donde es cada vez más dependiente de la tecnología, que crece día a día a pasos agigantados. La memoria se declara insuficiente y la informática le va ayudando a resolver los problemas; Todo esto contribuye a fragmentar la medicina. Surgen las especialidades que van aumentando y adquiriendo más importancia.
No hay duda que estos cambios impactan en los resultados. El profesional en su trabajo  comienza a depender de la tecnología e involuntariamente puede ir dejando en un segundo plano la actitud humanística y humanitaria.  Quiero mencionar aquí palabras que se atribuyen a Einstein que en una oportunidad dijo que se ha hecho espantosamente obvio que nuestra tecnología ha excedido nuestra humanidad. Estos avances, sin dudas, aportaron mucho para mejorar la calidad de vida y también a prolongarla pero adjuntó nuevos problemas entre los cuales se destacan el alto costo, hace más difícil la relación con el paciente y no ha resuelto la desigualdad y la inequidad. Esta fragmentación ha transformado la medicina, es necesario aprender a trabajar en equipo, no solo entre médicos sino con otras profesiones. Predominaba el sexo masculino; hoy se ha revertido siendo el predomino del femenino. Todo esto requiere una actualización y una preparación permanente. Decía Benjamín Franklin: “Fallar en la preparación es prepararse para fallar”.  
El paciente habitualmente ya no tiene un médico, sino que va consultando a distintos especialistas con participación de otros profesionales, kinesiólogos y fisioterapeutas, psicólogos, asistentes sociales, etc.  Frecuentemente el paciente realiza varias interconsultas y estudios complementarios. Cada uno de ellos aporta una parte del objetivo que es hacer el diagnóstico y definir el tratamiento. Esta fragmentación sino está bien organizada y si no hay un coordinador que lleve tranquilidad y confianza al paciente puede generar incertidumbre y la pérdida de la confianza. Estas transformaciones, surgidas con el paso del tiempo, con frecuencia no han solucionado las dificultades y deterioran la relación con el paciente. La sociedad hoy exige que todo se renueve y cambie rápidamente. Los médicos y la medicina no escapan a esta premisa. Las expectativas de vida se prolongaron unos veinte años. 
Hoy, el público mediante internet tiene posibilidad de obtener información casi en igualdad con el profesional, pero a veces no bien seleccionada. Cambia el tenor del diálogo e influye en la toma de decisiones. De ser el médico quien las tomaba con actitud paternalista, hoy debe acordar y compartirlas siendo la definitiva la que opte el paciente. Debe respetarse la autonomía del mismo, acorde a los derechos humanos: el médico informa y sugiere, el paciente decide. Las decisiones siempre tienen que ver con el comportamiento incierto e impredecible del organismo humano.
El consumismo y la economía de mercado han llevado a ver la medicina como un producto más, transformando de tal modo la imagen de que al paciente se lo vea como un cliente a quien se le vende un servicio en un contrato. Los nuevos modelos económicos se van imponiendo y van desplazando otros valores por el dinero. Las grandes instituciones fijan las pautas de funcionamiento generalmente en detrimento del  médico y del paciente. La profesión siente el cambio, el tiempo disponible es menor y se lo comienza a limitar al paciente. La industria farmacéutica acentúa su producción y la aparición de nuevos tratamientos es constante. El costo de tratar la enfermedad y mantener la salud tiene significación. 
Se va instalando la idea de la medicalización, para todo hay remedios y aparecen nuevas propuestas mercantilizando la medicina. Lentamente, pero sin pausa, va cambiando el rol del profesional y debe rendir en su trabajo. Está más limitado en disponer de su tiempo para establecer una buena relación que genere confianza y empatía. Esto favorece la posibilidad del reclamo por presunto error médico y se judicializa. El vulgarmente llamado juicio por “mala praxis” es una realidad frecuente.
Héctor Rodríguez Silva cita en una alarmante publicación sobre La relación médico paciente, que transcribo textualmente: “En el libro del Dr. Miguel A. Moreno aparece una escalofriante cita de Castillo del Pino: Médico es aquel que sabe aplicar las tecnologías. Paciente es al que se le aplican las tecnologías. El médico no es ni ha sido un científico, sino un técnico que solo se limita a aplicar un conocimiento y que solo tiene la obligación con los enfermos de ser cortés, pero no humano. Deshumanización justificada, no es más que precio de la actual eficacia médica. El paciente debe aceptar que lo único que puede pedir es que lo curen. No que lo quieran ya que no son ni deben ser más que funcionarios del sistema productivo, manipuladores calificados de una tecnología sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de la humanización, demanda que el Estado ha delegado en otros especialistas, otros funcionarios, trabajadores sociales, psiquiatras, enfermeros, entre otros” (5).
Evidentemente esta afirmación atenta contra toda la profesión médica y desvirtúa los objetivos  fundamentales de la medicina y de la participación del médico que es lograr el bienestar físico, mental y social del sujeto como un ser integral. Cada vez se habla más sobre la deshumanización de la medicina. La tecnología bien utilizada nos es quien la deshumaniza.  Teniendo en cuenta lo que se presentó  previamente no es difícil imaginar que así ocurra. Si uno habla con los pacientes y con los médicos sobre que piensan de la medicina ambos, en un número importante, tienen cierto grado de insatisfacción.
¿Es factible hoy ser un “buen médico” tal como lo enseñaban nuestros maestros? La respuesta no es fácil ni sencilla. Evidentemente es posible ser un buen médico pero, con frecuencia deben superarse un sinnúmero de dificultades. El ex presidente del Consejo de Médicos, Dr. Mario D. Fernández, sintetizó en un párrafo la situación del médico en la sociedad actual: “El ejercicio de la medicina hoy por hoy, en todo lo que significa, expresa y representa como profesional al servicio del prójimo, constituye un verdadero desafío. En un mundo, donde la economía ha desplazado a la política; donde el pragmatismo individualista ha reemplazado los ideales de justicia y fraternidad; donde la salud ha dejado de ser un bien social, sin duda, ejercer la medicina es un gran desafío. Afrontarlo requiere de mucha vocación y de mucha pasión”.
Como síntesis final: el relato del autor del artículo citado inicialmente pone de manifiesto una situación real de la medicina actual. Esto ocurre por diversos factores que afectan fundamentalmente la relación médico paciente y que impiden realizar un acto médico como corresponde. Los médicos son quienes podrán recomponerla, pero deben ponerse de acuerdo y ser los que impongan las pautas de funcionamiento de una buena medicina.

2. Médico jubilado, especialista en cardiología y terapia intensiva, nacido en 1941. Se recibió en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, en 1966. Ha sido miembro, entre otras actividades, de la Comisión de Extensión a la Comunidad del CMPC.
3.Tratado de Patología Cardiovascular Tomo 1. Pag.9,  Intermédica,  Bs. As. 1969
4. Relación terapéutica, contacto y palpación, en https://www.ugr.es/~marroyo/docs/temas/Contacto,%20relacion%20y%20palpacion.pdf

5. La relación médico paciente. Héctor Rodríguez Silva. Rev. Cubana Salud Pública v.32 n.4 Ciudad de La Habana, oct.-dic. 2006  
(http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662006000400007)

“EL DOCTOR NI ME MIRÓ”

Por Diego Gabriel Sánchez (6) 

6. Médico General y de Familia. Nació en 1974 y egresó de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba en 1998.

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En mis años de médico (ejercicio profesional repartido entre los diferentes escenarios, tal como la ciudad, el campo, los subsistemas público, privado, etc.) tuve la oportunidad de escuchar muchas veces la frase del paciente: “El doctor ni me miró…”, “Ni me revisaron…”, “Vio los estudios y me dijo que estaba todo bien…”
He sido testigo del asombroso progreso tecnológico que hizo que nuestro trabajo dependa cada vez más del informe de un estudio descripto por un colega; el cual muchas veces depende de otro profesional que lo realiza, utilizando un aparato que aplicado sobre el cuerpo de una persona, arroja información y que en un porcentaje tiene la posibilidad de ser un falso positivo o negativo.
Hoy son muchos los estudios que, desde la simpleza de un consultorio, podemos solicitar. Ya ni siquiera escribiéndolos en un recetario, sino haciendo un simplísimo “click” en una plantilla con muchas opciones para elegir alguna de ellas (o todas…).
Veo pacientes saliendo de los consultorios con dos o tres pedidos de estudios, más una receta con sus indicaciones, un pedido de prácticas de fisioterapia y un papel más pequeño con el nuevo turno que le otorgó la secretaria…
Cuando le preguntan sus familiares ¿qué te dijeron por el dolor de espalda?, la respuesta se repite infinitas veces: ”Que haga todo esto y vuelva” …
También observo cómo miden la excelencia en las acciones de un profesional, o un servicio, o una institución toda, por la cantidad de consultas que se atienden por unidad de tiempo. Muchas veces sin tener en cuenta cuántas de esas consultas son repetidas por la misma persona, la cual, en muchas oportunidades, “goza de buena salud”. Tal como expresa el certificado que le hacemos después de haberlos pasado por una serie de prácticas y estudios.
No todo está perdido. Es cierto que, los factores de presión a los que están sometidos los profesionales los empuja a actuar de una manera muy diferente a la que nos enseñaron en la universidad. Se me ocurren muchos factores de presión, pero se pueden resumir en la palabra “cantidad”. Cantidad de tiempo, cantidad de consultas y, por qué no, la retribución económica obtenida por una consulta, la cual también es una cantidad, muchas veces exigua. 
Por suerte son muchísimos los médicos en nuestro medio que dicen “Buen Día”, “tome asiento”, “que ande muy bien”. Que de vez en cuando, levantan los ojos de la pantalla interpuesta entre los actores de la consulta para mirar a los ojos a quien tienen en frente.
Menos, son aquellos que tocan a sus pacientes, aplicando las maniobras del examen físico para tratar de ayudar a llegar a ese tan perseguido diagnóstico. 
Pero muchos menos, son los que aplican en su consultorio la escucha activa, tan necesaria para llegar a expresar que la probable etiología de su malestar o un factor agravante del mismo puede ser de índole afectiva, familiar o anímica. Razón por lo cual ningún estudio, medicamento o práctica le será de utilidad para resolver la situación, o al menos sobrellevarla.
El desarrollo de especialidades tal como la medicina general y familiar (desarrollo del cual la provincia de Córdoba es pionera), ha permitido que se investiguen y se enseñen técnicas de escucha y maniobras de examen físico validadas científicamente, que vuelven a colocar a la persona y su entorno familiar y ambiental en el centro de la toma de decisiones. 
Pero la solicitud de estudios complementarios y la prescripción de medicamentos, están ocupando en la consulta cada vez más el tiempo que antes destinábamos a la anamnesis y el examen físico.
Disponemos de excelentes estadísticas e informes sobre la efectividad de un tratamiento o la indicación de un estudio. No debemos olvidar que estos datos estadísticos se han elaborado merced al financiamiento de laboratorios o fabricantes de equipos. 
Con lo expresado no quiero caer en la necedad de negar que la tecnología  ayuda al progreso de la eficacia de nuestro trabajo. Pero el desafío consiste en incorporar los nuevos elementos, sin perder el centro de nuestra actividad. La cual consiste en establecer, mantener y mejorar día a día nuestra relación médico paciente.
Abracé esta profesión teniendo como ejemplo al médico de mi familia en mi pueblo natal. Colega, que aún hoy, continúa inspeccionando, palpando, percutiendo y auscultando, a sus pacientes. Previa charla amena en su escritorio sobre lo que le está aquejando a esa persona. Y terminando la consulta con la prescripción o solicitud de los estudios que se necesiten, pero dejando un momento para sus consejos, basados en sus conocimientos, más la información obtenida en la consulta (y el plus de conocer esa comunidad, la familia del paciente y al paciente mismo desde hace más de 4 décadas). 
Se puede trabajar así. Con el paso de los años muchos médicos de nuestra provincia de Córdoba lo han logrado y, también, han necesitado hacer ajustes y poner algunos límites para evitar el temido “Burnout”.
Sí. Se puede. En tiempos de plena disponibilidad tecnológica, mantener en pie el diálogo con el paciente y el examen físico continúan siendo dos herramientas de nuestro trabajo médico cotidiano que no han podido reemplazarse con ninguna máquina o fármaco.

Es una publicación propiedad del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba
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