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  DE INTERÉS MÉDICO  

Las opiniones de especialistas: Pizzi, Orduna y Tejerina

DENGUE, EL PEOR BROTE EN ARGENTINA

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Dr. Fabricio Tejerina

Dr. Hugo Pizzi

Dr. Tomás Orduna

EL AVANCE DEL DENGUE

Desde ETHICA DIGITAL presentamos un análisis de todo lo que pasa con la epidemia de Dengue que vive el país, de la que Córdoba no está exenta. Recurrimos a tres especialistas: el Dr. Hugo Pizzi, miembro activo de nuestro Consejo de Médicos y a los Dres. Tomás Orduna y Fabricio Tejerina, que realizaron un importante aporte en la descripción de la enfermedad, desde la revista digital IntraMed, una de las más prestigiadas publicaciones médicas. El Dr. Pizzi es infectólogo, epidemiólogo, magister en Salud Pública y profesor de la Universidad Nacional de Córdoba.  En diciembre de 2023, recibió el Premio Prof. Dr. Remo M. Bergoglio al Aporte Científico y Académico, que otorga nuestra institución. Tuvo una activa participación en la lucha contra el Covid y es consultor a nivel internacional  sobre la epidemia de Dengue(1). El Dr. Orduna es médico infectólogo y fue jefe del Servicio de Medicina Tropical del Viajero del Hospital Muñiz de la ciudad de Buenos Aires. El Dr. Tejerina es biólogo y se desempeña como director de Epidemiología en la provincia de Misiones y miembro del grupo de Investigación sobre Mosquitos en Argentina (GIMA). Tres opiniones de peso para entrar en el tema del Dengue.

1. Ver el Editorial de esta edición de ETHICA DIGITAL.
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Sin dudas
Para el Dr. Pizzi no hay duda alguna. “Estamos ante el peor brote de dengue desde que volvió  detectarse la enfermedad en Argentina, en 1997, tras 70 años sin casos”.
Los datos proporcionados por el Ministerio de Salud de la Nación son categóricos, con la salvedad que los números crecen día a día. En los primeros días de marzo, según el organismo nacional, solo en 2024 hubo casi 58.000 casos, un número 2.153% superior al mismo período del año anterior. En tanto, durante toda la temporada 2023-2024 se habían reportado ya más de más de 3.200 casos confirmados, además de 1.647 con resultado no conclusivo y 576 probables. Los contagios se fueron incrementando en las últimas semanas al ritmo de uno de los brotes más grandes que atravesó el país en toda su historia, con más de 74.555 mil casos,  69 fallecidos.  De ese número que alarma, 68.369 son autóctonos, 2.977 importados y 3.209 en investigación, resultando en una incidencia acumulada hasta el momento a nivel país de 158 casos cada cien mil habitantes. 
El Dr. Orduna explica  que esta oleada que afecta al país está compuesta básicamente por ejemplares de la especie Aedes albifasciatus, que llegaron tras las lluvias y se caracterizan por ser más grandes que los Aedes aegypti, vectores del dengue. Conocidos en el área rural,  pueden lastimar más la piel por estar acostumbrados a picar animales. Con todo, los mosquitos tienen su ciclo reproductivo común y, por ello, no es casualidad que, paralelamente, suban en todo el país los casos de dengue.

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La situación en Córdoba
En nuestra provincia(2), en lo que va de la temporada se sumaron 3.754 nuevos casos de dengue y 16 casos de chikungunya (5 importados y 11 autóctonos). Cabe señalar que se registró un caso de coinfección por ambos virus. Los casos reportados de dengue se distribuyen en 139 localidades, entre las cuales 102 tuvieron transmisión autóctona. Las que tienen más número de casos confirmados son Córdoba (1639), Villa María (220), Arroyito (195), Devoto (137) y Brinkmann (133). El Ministerio de Salud Provincial informó cuatro muertes por dengue en la provincia en lo que va de 2024, que se suman a las tres ocurridas a fines de 2023. 
Además, de las consultas totales de guardia durante el verano, según la directora del Hospital Rawson, Dra. Claudia Toledo, el 3% era dengue; en las primeras semanas de febrero, ese número creció al 16%, y ahora en los últimos días del mes de marzo, se elevó al 50%. Situación crítica a la que se suma la incidencia de una mayor demanda del sistema público por el significativo aumento en prepagas y obras sociales.
El Dr. Tejerina explica: “Cuando uno piensa en un brote o epidemia de dengue, está claro que es una patología que tiene que ser asistida inicialmente el primer nivel de atención, es decir, las guardias, los servicios de clínica médica y pediatría. En esos espacios la consulta se da de manera masiva, debe hacerse el triage o la selección de pacientes cada vez que llegan a la demanda de asistencia. Porque una persona puede tener un cuadro que no amerita urgencia en el momento y puede esperar la atención. O llegar con signos de alarma que requieren respuesta inmediata. Entonces, en ese primer nivel de atención es donde se va a canalizar la inmensa mayoría de la asistencia de los pacientes con dengue. Por supuesto, va a haber algunos graves cada tanto que van a requerir de terapia intensiva. Pero todo esto requiere entonces de una capacitación, de la infraestructura y de los insumos adecuados en ese primer nivel de atención”.
Se cita el caso emblemático de lo que ocurre en el hospital Príncipe de Asturias, de barrio Villa El Libertador. La atención comienza a las 8 de la mañana con largas colas y guardias colapsadas. El dato que alarma radica en que las consultas treparon de 50 a 180 por día en las últimas semanas. A ello hay que sumar indicadores similares en otros ámbitos hospitalarios de Córdoba. El Consejo de Médico está dialogando con las autoridades de área para ver si se puede integrar a las guardias, la atención ambulatoria.
Es una situación compleja. Orduna señala que “un diagnóstico presuntivo de dengue se realiza primero cuando se está en época de transmisión y presencia del Aedes aegypti y el paciente presenta síntomas como fiebre, decaimiento, dolores musculares y articulares, dolor de cabeza, dolor detrás de los ojos y erupción cutánea. En esos casos de diagnóstico diferencial, la persona debe empezar con una hidratación adecuada, de no menos de tres litros de líquido por día y solo usar paracetamol para los dolores y la fiebre, además de realizar siempre una consulta inmediata ante cualquier duda”.
“Lo que todo el equipo de salud debe conocer son los llamados signos de alarma que ameritan la consulta inmediata. Porque por más que un paciente haya consultado y regresado al domicilio, si presenta a las 24 o 48 horas trastornos del sensorio, es decir, presenta tendencia al sueño, o querer estar tirado sin posibilidad de reaccionar, o por el contrario, mostrar una excitabilidad desde el punto de vista del sensorio, eso puede ser una manifestación de ingreso en un cuadro grave. Por otro lado, la presencia de vómitos de manera profusa, frecuentes, que no se pueden controlar, el dolor abdominal intenso agudo que persiste y por último, cualquier tipo de hemorragias son las principales características que denotan que requiere hacerse una consulta inmediata con el equipo de salud, quien decidirá tomar medidas terapéuticas que suelen comenzar con una hidratación de tipo parenteral por vía endovenosa, amén de otras evaluaciones”.
Por su parte, el Dr. Tejerina agrega un  elemento más a tener en cuenta. En la epidemia actual se detecta la presencia del  mosquito “Aedes albifasciatus, que es muy común en Argentina; se lo llama el mosquito de la inundación porque no ponen sus huevos arriba del agua, sino en el borde de la tierra (o un recipiente) para que cuando llueva se inunde y ahí eclosionen. Se adapta bastante al frío y se le conoce mucho en el campo, porque se crían principalmente en charcos temporales, que puede ser por las lluvias o inundaciones. Aunque en Posadas también los hemos visto, por ejemplo, en piletas pelopincho”. 
Se trata de un mosquito que ataca principalmente a animales. Es vector del virus de la encefalitis equina del oeste. Es un virus que está provocando estas encefalitis en más de 10 provincias de Argentina. La zona más afectada sigue siendo la provincia de Córdoba, Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ríos, y lo “llamativo de esta epizootia de este año ha provocado varios casos en humanos, o por lo menos se han diagnosticado, con más de 20 casos confirmados y dos muertes por este virus. En Córdoba recientemente se han confirmado los primeros casos en humanos, donde ya se produjo un fallecimiento(3)”. 
Tejerina señala que son mosquitos muy agresivos, más grandes que el Aedes Aegypti que en ciertas zonas rurales ocasionan pérdidas importantes en la producción de carne, pero subraya “el hecho que están adaptados a tomar sangre de los animales, que tienen la piel más dura que las personas. Su aparato picador-chupador es más grande y pueden lastimar más la piel, cuando ataca a humanos”.

2. Fuentes; La Voz del Interior y Perfil.

3. Informe del diario La Mañana de Córdoba.

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Las fumigaciones y la participación de la sociedad
La fumigación que se está llevando a cabo y que ha sido ampliada en sus alcances es fundamental. Pero es preciso tener en  cuenta, la advertencia del Dr. Pizzi, en el sentido de que son positivas, “siempre que sean sostenidas, para atacar todo el ciclo del mosquito y que los insecticidas utilizados deben ser  amigables con el ambiente”. Y añade: “Si se fumiga hoy, se mata al adulto; si no vuelve a pasar, el huevo se transformará en pupa, en larva y finalmente en adulto. Si en cambio, si hay continuidad, destruyó todo el ciclo biológico”.
De esta advertencia, coinciden otros especialistas. El caso, por ejemplo,  del Biólogo e investigador del Conacyt, Adrián Díaz, quien afirma que las campañas, según los datos de la realidad, “no han sido efectivas”.

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La vacuna ¿el camino?
La vacuna sigue en un terreno de polémica, ya que hay quienes expresan sus dudas en cuanto a su eficacia, planteando la hipótesis que no está garantizado un resultado determinante en materia de inoculación. Desde el Ministerio de Salud de la Nación se afirma que por el momento, al menos, no está contemplada su inclusión en el calendario nacional obligatorio. A lo que se añade, entre los que sostienen esta posición,   el alto costo de cada dosis de la misma y afirman que todavía no está autorizada por la ANMAT.
En tanto, los especialistas consultados, expertos en el tema, coinciden que sería un aporte decisivo en la lucha contra esta pandemia. El Dr. Pizzi no solo afirma que la vacuna fue aprobada por la Anmat, sino que “una política sanitaria recomendable sería vacunar a las  más de 300 mil personas que han tenido ya una vez la patología, con el fin de protegerlos del riesgo de padecer dengue hemorrágico”.
En diálogo con ETHICA DIGITAL, Pizzi  expresó que “hay evidencias de la efectividad de la vacuna, que se está comercializando en el país. Se ha probado y se está utilizando en cinco continentes. La persona que está vacunada tiene prácticamente un 85% de protección de no tener dengue hemorrágico, y más de un 90% de posibilidades de no tener que ser internado. Eso es contundente”, recalcó. 
Reconoce “que es una vacuna cara y la situación del país es difícil, pero, aun así, Salta, Misiones y Formosa la están poniendo gratis y Catamarca mandó a comprar 400 mil dosis”. Es una cuestión de criterio, una posición sanitaria, emparentada con la opinión expresada de que “mueran los que tengan que morir”, para no afectar la producción económica.
Pizzi recuerda que, hasta llegar a esta vacuna, hubo experiencias fallidas, por lo que enfatizó la importancia de este hito. “El problema para hacer una vacuna contra el dengue era que esta enfermedad no está ocasionada por un virus, sino por cuatro. Es un virus con cuatro disfraces, es decir, serotipos. El desafío era conjugar la acción para que protegiera contra los cuatro serotipos”, informa. Y subraya que, como parte de la investigación que permitió la circulación de la vacuna, hubo grupos de investigación con reconocidos profesionales en todos los continentes.
Por su parte, Orduna explica que “La vacuna contra el dengue (del laboratorio Takeda) hoy se está aplicando en Argentina, al igual que en otros 20 países del mundo y se caracteriza por tener respuesta para los cuatro serotipos del virus. Está montada sobre la estructura del virus dengue 2 y otros tres virus dengue 2, en los cuales se sacan dos genes a cada uno de ellos y se les insertan dos genes que reemplazan al del 2 por el del 1, en otro caso el del 3 y en otro caso el del 4. Por lo cual, resulta en un virus atenuado dengue 2, más tres virus que se denominan recombinantes. ¿En qué porcentaje voy a generar respuesta? Aproximadamente el 61% de las personas que reciban las dos dosis del esquema primario van a estar protegidas y no van a tener cuadro clínico de dengue si son infectadas. Este porcentaje mejora si hay un antecedente previo de haber tenido virus dengue (llega casi al 67 o 68% de respuesta) y baja alrededor de un 53% si el paciente no tuve dengue previamente. Por lo cual es 61% es el promedio. Pero es importante saber que más del 90% de los vacunados no van a tener cuadros graves y no van a necesitar hospitalización”.

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Una amenaza mundial
El Dr. Orduna nos lleva a analizar la dimensión de la epidemia: “la situación del dengue en el mundo ha sido muy preocupante en los últimos tiempos. De hecho, el año 2023 fue el que registró el mayor número de casos, con más de 5 millones de personas confirmadas. De todas maneras, ese número es sólo una parte muy pequeña del total que, se calcula, supera las 400 millones de infecciones por año  y de las cuales alrededor de 100 millones van a tener un cuadro clínico con síntomas. Aún con ese registro de 5 millones, 2023 se convirtió en el año de mayor incidencia desde la década de 1950, cuando se comenzó a registrar dengue con expansión en el mundo”.
Sin duda, los cambios climáticos tienen mucho que ver con estas epidemias, más allá del Dengue. Pizzi señala, que en el caso argentino es efecto de una “tropicalización” del clima: “Hoy el clima en la Argentina es subtropical, hay mosquitos hasta en Bariloche”.
El Consejo de Médicos consciente de la situación, incluso más allá del Dengue, acaba de crear la Comisión de Medicina Ambiental, de la que participará, entre otros, precisamente el Dr. Pizzi.
A su vez, desde el inicio de la epidemia viene desarrollando una campaña a través de prensa y las redes sociales de concientización de la situación y la convocatoria a la participación ciudadana a proseguir con la tarea de erradicación de los lugares de reproducción del mosquito en patios y en interiores y apoya la ampliación de las acciones de fumigación en las zonas más críticas ya que pueden contribuir, al menos, a atenuar la ola de infecciones.

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Una posible conclusión
Quizás valga la reflexión de Ary Garbovetzky, periodista de La Voz del Interior, como colofón de este informe: “Peor que el año pasado, pero mejor que el que viene y los que seguirán: el dengue no es una tormenta pasajera, una epidemia golondrina, un problema estacional, propio de un verano húmedo, luego de varios secos. Es una enfermedad que vino para quedarse y todo hace prever que su incidencia crecerá año a año de aquí en más.

A través de la Comisión de Comunicación Institucional, el CMPC ha puesto en marcha, una campaña para la toma de conciencia de situaciones que ponen en riesgo la salud de la población, donde ocupa un lugar central la información necesaria para la prevención del Dengue. Los mensajes se difunden a través de la prensa en general y en particular por las redes sociales, solicitando a todos los colegas su propagación. Una tarea que complementa la acción que desarrollan los Ministerios de Salud, de la Nación y la Provincia.

LA CAMPAÑA DE CONCIENTIZACIÓN DEL CONSEJO DE MÉDICOS (CMPC)

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